Quando o plano nega ou reduz as terapias
O médico prescreve uma quantidade de sessões e a operadora autoriza apenas parte delas. Ou nega a técnica indicada. Ou exige que o atendimento seja feito por um profissional que não tem disponibilidade na rede. O efeito prático é sempre o mesmo: o tratamento não acontece como foi indicado — e quem sente é a criança.
Desde 2022, duas normas mudaram esse cenário. A Resolução Normativa 539 da ANS retirou o limite de cobertura de sessões para psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. E a Lei 14.454 estabeleceu que o rol da ANS é exemplificativo — ou seja, o fato de um tratamento não constar na lista, isoladamente, não autoriza a recusa.
Ainda assim, as negativas continuam. A Accordi Advogados atua na defesa de beneficiários de planos de saúde, com pedidos de urgência quando o tratamento não pode esperar. Sempre que possível buscamos a solução administrativa antes da via judicial — mas sem perder tempo quando a continuidade da terapia está em risco.
Leia também: a página geral de Direito à Saúde e planos de saúde, com as demais situações de negativa de cobertura.
O que mudou em 2022
As duas normas não eliminaram a negativa — elas mudaram o terreno da discussão. Antes, a operadora podia se apoiar na ausência do procedimento no rol ou no número de sessões previsto no contrato. Hoje, precisa apresentar uma justificativa concreta, e é sobre essa justificativa que a análise se debruça.
Por isso a documentação passou a valer mais do que qualquer argumento: é ela que permite comparar o que foi prescrito com o que foi efetivamente autorizado.
Situações que podemos analisar para você.
Redução do número de sessões prescritas
Autorização parcial de terapias indicadas por relatório médico, abaixo da quantidade prescrita.
Negativa de terapia com método específico
Recusa de cobertura da técnica ou abordagem indicada pelo profissional que acompanha o caso.
Alegação de tratamento fora do rol da ANS
Negativa fundamentada apenas na ausência do procedimento na lista da agência reguladora.
Ausência de profissional na rede credenciada
Impossibilidade de atendimento por falta de prestador habilitado ou com agenda disponível.
Recusa de reembolso fora da rede
Negativa ou pagamento parcial quando o atendimento precisou ser feito por prestador não credenciado.
Interrupção de terapia já em andamento
Suspensão de tratamento continuado sem justificativa técnica ou sem alternativa equivalente.
Exigência de carência ou auditoria prolongada
Aplicação de prazo ou processo de análise incompatível com a urgência do quadro clínico.
Negativa de acompanhante terapêutico e apoio escolar
Recusa de cobertura de profissional de apoio quando há indicação em relatório médico.
Reajuste ou rescisão de plano coletivo
Aumento desproporcional ou cancelamento unilateral em contrato coletivo empresarial ou por adesão.
Os documentos que fazem diferença
Três documentos mudam completamente a força de uma discussão sobre negativa: a recusa por escrito, o número do protocolo de cada contato e o relatório médico detalhado. Sem eles, resta a versão de cada lado; com eles, existe registro do que foi pedido, quando e por quê.
O relatório médico é o mais importante dos três. Deve indicar o diagnóstico, a quantidade de sessões prescritas por semana ou por mês, a técnica ou abordagem indicada e a justificativa clínica de cada terapia — inclusive o que se espera que ocorra caso o tratamento seja interrompido.
Como funciona o atendimento
O primeiro contato serve para entender a situação e verificar se o caso se encaixa na nossa área de atuação. Em seguida, analisamos a documentação e o advogado responsável apresenta o cenário: o que a norma prevê, quais caminhos existem e quais prazos estão envolvidos. A decisão sobre seguir ou não é sempre sua.
O atendimento pode ser presencial, no escritório em Bento Gonçalves, ou por videochamada — atendemos famílias de toda a Serra Gaúcha e de outras regiões.
Perguntas frequentes
A Resolução Normativa 539/2022 da ANS retirou o limite de cobertura de sessões para psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Na prática, a quantidade deve acompanhar a prescrição médica, e não um teto contratual pré-fixado.
Quando a operadora autoriza menos sessões do que o prescrito, é importante obter a recusa por escrito com a respectiva fundamentação.
A Lei 14.454/2022 definiu que a lista de procedimentos da ANS é uma referência mínima, e não um limite absoluto. A ausência de um tratamento no rol, isoladamente, não é fundamento suficiente para a negativa: a operadora precisa demonstrar outra razão técnica.
Cada situação, no entanto, é analisada individualmente, à luz da documentação médica apresentada.
Sim. O beneficiário tem direito de receber a recusa de forma documentada, com indicação da cláusula contratual ou da norma em que ela se baseia.
Peça sempre esse documento. Se o atendimento for por telefone, registre o número do protocolo, que também tem valor probatório.
A negativa por escrito ou o número do protocolo, o relatório médico com o diagnóstico e a quantidade de sessões prescritas, a prescrição de cada terapia, a carteirinha e o contrato do plano, e os comprovantes de pagamento das mensalidades.
Se já houver despesas pagas por conta própria, guarde recibos e notas fiscais.
Não existe prazo fixo. Depende da urgência demonstrada, da documentação apresentada e do juízo em que o caso tramita. Em situações de risco de interrupção do tratamento, é possível requerer análise em caráter de urgência.
Nenhum profissional pode garantir prazo ou resultado.
A indisponibilidade de prestador habilitado na rede não transfere o problema para a família. Nesses casos, discute-se o atendimento por profissional fora da rede com reembolso, ou o credenciamento específico.
O primeiro passo é documentar as tentativas de agendamento e as respostas recebidas da operadora.
A rescisão unilateral e o reajuste de contratos coletivos têm regras próprias e limites. Quando o cancelamento ou o aumento coincide com o início de um tratamento continuado, a situação merece análise específica.
Inclusive quanto à possibilidade de manutenção da cobertura durante a discussão.
É possível discutir o ressarcimento de despesas que deveriam ter sido cobertas, desde que haja comprovação do pagamento, da prescrição médica e da recusa da operadora.
Por isso a orientação de guardar recibos, notas fiscais e todo o histórico de contato com o plano.
Não é obrigatório, mas o registro de reclamação na ANS pode resolver parte dos casos e, quando não resolve, acrescenta mais um documento ao histórico.
A escolha entre aguardar a via administrativa ou agir de imediato depende da urgência clínica de cada situação.
Sim. O atendimento pode ser feito presencialmente no escritório, em Bento Gonçalves/RS, ou por videochamada, com envio de documentos por canal digital.
Atendemos famílias da Serra Gaúcha e de outras regiões.
Ficou com dúvida sobre uma negativa?
Descreva a situação e informe se você já tem a negativa por escrito, o número do protocolo e o relatório médico. Retornamos dentro do horário de atendimento — segunda a sexta, das 9h às 12h e das 13h30 às 18h.
Tem alguma dúvida jurídica e gostaria de tirá-la
direto com a gente? Entre em contato.
Email: accordiadvogados@yahoo.com.br
SEG - SEX 09:00 AS 12:00 - 13:30 AS 18:00
Accordi Advogados — Sociedade de Advogados · OAB/RS 7.017
Guilherme Rachelle Accordi · OAB/RS 74.881
Rua Dez de Novembro, 697 — Sala 14 · Cidade Alta · CEP 95700-524 · Bento Gonçalves/RS
accordiadvogados@yahoo.com.br · (54) 99605-7484
Conteúdo de caráter meramente informativo, nos termos do Provimento OAB nº 205/2021. Não constitui consultoria jurídica; cada caso exige análise individual.
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