DIREITO À SAÚDE

Antes de qualquer medida, peça à operadora a negativa por escrito, com a indicação da cláusula ou da norma em que ela se baseia. Esse documento é o ponto de partida de toda a discussão e a operadora é obrigada a fornecê-lo.

Reúna também o relatório médico com a justificativa clínica, a prescrição, os exames que embasam o pedido e o número do protocolo de atendimento. Com esse conjunto, é possível avaliar a urgência e a via mais adequada.

A lista de procedimentos da ANS é referência de cobertura obrigatória, mas não encerra a discussão. O Supremo Tribunal Federal fixou parâmetros para autorizar tratamentos não listados, exigindo, entre outros pontos, prescrição por médico assistente, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia baseada em evidências e registro na Anvisa.

O Superior Tribunal de Justiça também tem examinado casos concretos, como técnicas cirúrgicas mais modernas, em que a simples ausência no rol não justificou a recusa.

A negativa de reembolso pelo simples fato de o atendimento ter ocorrido fora da rede não é automática. Há situações em que o reembolso é devido, especialmente quando havia urgência, quando a rede não oferecia o profissional ou o serviço necessário, ou quando o contrato prevê a modalidade.

Guarde notas fiscais, recibos, relatório médico e o pedido de reembolso protocolado, com o respectivo número. A forma de cálculo aplicada pela operadora também pode ser questionada.

O envelhecimento não pode ser tratado como motivo de exclusão. O Supremo Tribunal Federal analisou o tema em repercussão geral e a orientação que se firmou é de vedação ao aumento fundado exclusivamente na mudança de faixa etária a partir dos 60 anos.

Reajustes aplicados em desacordo com esse entendimento podem ser revistos, com devolução dos valores pagos em excesso, observado o prazo prescricional.

O teto anual divulgado pela ANS vale para planos individuais e familiares. Nos coletivos, o percentual decorre de negociação, o que abre espaço para aumentos muito superiores.

Quando o plano coletivo reúne pouquíssimas vidas, ou apenas membros da mesma família, existe forte indício de plano individual disfarçado, o chamado falso coletivo. Nesses casos é possível pedir a aplicação do índice previsto para planos individuais.

O Superior Tribunal de Justiça reafirmou que operadoras não podem limitar o número de sessões nem recusar terapias prescritas para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, cabendo ao médico assistente definir o tratamento.

A mesma lógica se aplica a outras terapias multidisciplinares continuadas, como fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia, quando há indicação clínica fundamentada.

A recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos de uso oral prescritos para tratamento de câncer tem sido considerada abusiva, ainda que a administração ocorra em domicílio.

Também se discute a cobertura de exames de diagnóstico e acompanhamento, como PET-CT e PET Scan, quando indicados pelo médico para estadiamento ou avaliação de resposta ao tratamento.

Quando o paciente tem alta hospitalar mas continua dependente de cuidados contínuos, a assistência domiciliar substitui a internação com mais qualidade de vida e, em regra, menor custo para a operadora.

Uma vez concedido, o serviço não pode ser reduzido ou interrompido de forma unilateral e sem indicação médica, prática que costuma agravar o quadro clínico e que pode ser revertida judicialmente.

Em situações de urgência e emergência, a cobertura deve ser prestada após prazo de carência reduzido, e a operadora não pode limitar o atendimento apenas às primeiras horas quando o quadro exige continuidade.

Cirurgias reparadoras decorrentes de complicação de procedimento estético, incluindo situações de emergência, já foram reconhecidas como de cobertura obrigatória em decisões dos tribunais superiores.

A retirada do excesso de pele após grande perda de peso não é procedimento estético, e sim etapa do tratamento da obesidade, com finalidade funcional e reparadora.

Havendo indicação médica, a negativa de cobertura dessas cirurgias tende a ser considerada abusiva, o que inclui procedimentos em diferentes regiões do corpo conforme o quadro do paciente.