Órteses e próteses negadas pelo plano de saúde

A cirurgia está autorizada, mas o material necessário para realizá-la é negado. Essa contradição aparece com frequência em procedimentos ortopédicos, cardíacos, neurológicos e odontológicos, e coloca o paciente em uma situação insustentável.

A regra sobre material vinculado ao ato cirúrgico

Órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico integram a cobertura obrigatória. A exclusão contratual genérica não prevalece quando o material é indispensável para a realização do procedimento coberto.

A escolha da marca e do modelo

Outro ponto sensível é a tentativa de impor material diferente do indicado. A escolha técnica pertence ao cirurgião, que responde pelo resultado. Quando o profissional justifica a indicação de determinado modelo por razões clínicas, essa fundamentação precisa ser respeitada.

• Pedido com três marcas, quando exigido, deve considerar equivalência técnica
• Substituição por material incompatível pode gerar responsabilidade da operadora
• Negativa apenas por custo não é fundamento clínico

Documentos que sustentam o pedido

Relatório cirúrgico detalhado com descrição do procedimento e justificativa do material, prescrição, laudos de exames de imagem, orçamento do fornecedor e a negativa por escrito da operadora.

Urgência

Em fraturas, lesões instáveis e quadros com risco de agravamento, o adiamento tem consequência funcional permanente. Nesses casos o pedido de medida de urgência é a via adequada, e o relatório deve indicar expressamente o prejuízo esperado com a demora.

Como a Accordi Advogados pode ajudar

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Conteúdo informativo. Não substitui a orientação jurídica individual sobre o seu caso.