Exames como PET-CT e PET Scan são decisivos no diagnóstico, no estadiamento e no acompanhamento de diversas doenças, especialmente oncológicas. Quando a operadora nega a autorização alegando que o caso não se encaixa nas diretrizes de utilização, o tratamento inteiro pode ficar comprometido.
Por que a negativa costuma ser questionável
A lista de procedimentos da ANS define coberturas mínimas obrigatórias, acompanhadas de diretrizes de utilização. O ponto central é que essas diretrizes não substituem a avaliação do médico que acompanha o paciente. Havendo indicação clínica fundamentada, com justificativa técnica sobre a necessidade daquele exame naquele momento, a recusa tende a ser considerada abusiva.
O que pedir à operadora
- A negativa por escrito, com indicação da cláusula ou norma invocada
- O número do protocolo de solicitação
- O prazo aplicável para resposta ao pedido de autorização
Esses documentos são obrigatórios e formam a base de qualquer medida posterior. Junte a eles o relatório médico detalhado, os exames anteriores e a prescrição.
Quando o caso é urgente
Em situações que não podem esperar, é possível pedir medida judicial de urgência para autorização imediata do exame. Decisões nesse sentido costumam ser apreciadas em poucos dias quando o relatório médico demonstra o risco da demora.
Alternativa administrativa
Antes ou paralelamente, cabe registrar reclamação junto à ANS e ao Procon. Em parte dos casos a operadora reverte a negativa nessa etapa, o que resolve o problema com menos desgaste para o paciente.
O ponto que costuma decidir o resultado é a qualidade do relatório médico. Um documento que explica o quadro, o que já foi tentado e por que aquele exame é necessário vale mais do que qualquer argumento genérico.
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Guilherme Rachelle Accordi · OAB/RS 74.881
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