Poucos temas de saúde suplementar geraram tanta discussão quanto a natureza da lista de procedimentos da ANS. A pergunta central é se aquela relação é um teto de cobertura ou um piso mínimo que pode ser ampliado diante do caso concreto.
O caminho da discussão
Depois de decisões divergentes nos tribunais, houve alteração legislativa e o tema chegou ao Supremo Tribunal Federal, que fixou parâmetros para autorizar tratamentos fora da lista. A orientação que se consolidou não é de cobertura automática nem de recusa automática: é de análise a partir de requisitos objetivos.
Requisitos que costumam ser exigidos
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente do paciente
- Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol
- Comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas
- Registro do medicamento ou produto na Anvisa
- Ausência de negativa expressa de incorporação pela instância competente
O que isso significa na prática
O relatório médico deixa de ser um detalhe e passa a ser a peça central. Ele precisa explicar o quadro clínico, indicar o que já foi tentado no rol e por que não funcionou, apontar as evidências que sustentam a indicação e demonstrar a urgência, quando houver.
Casos envolvendo técnicas cirúrgicas mais modernas, terapias continuadas e medicamentos de uso domiciliar seguem chegando aos tribunais e sendo analisados individualmente. A simples ausência no rol, isoladamente, não tem sido aceita como justificativa suficiente para a recusa.
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Guilherme Rachelle Accordi · OAB/RS 74.881
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